คำถามเกี่ยวกับความคุ้มครองกรณี COVID-19

คำถามเกี่ยวกับความคุ้มครองกรณี COVID-19

Q1 บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองการตรวจ COVID-19 หรือไม่ ถ้าคุ้มครองสามารถตรวจได้กี่ครั้ง และมีเงื่อนไขอย่างไรบ้าง

A1

- ความคุ้มครองการตรวจคัดกรอง COVID-19 ขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ลูกค้าถืออยู่ โดยบริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขดังต่อไปนี้

1) ลูกค้าที่เข้าเกณฑ์การสอบสวนโรคตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข (PUI)

- กรณีกรมธรรม์ลูกค้ามีผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองโดยไม่ว่าจะตรวจพบหรือไม่พบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 ก็ตาม

- กรณีกรมธรรม์ลูกค้าไม่มีผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีที่ตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 และทำการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น โดยเป็นผลประโยชน์ความคุ้มครองในหมวดการตรวจวินิจฉัยก่อนเข้ารับการรักษา 30 วัน

- กรณีกรมธรรม์ลูกค้าไม่มีผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก และตรวจไม่พบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 บริษัท ฯ จะไม่สามารถให้ความคุ้มครองได้เนื่องจากไม่มีผลประโยชน์ตามกรมธรรม์

2) ลูกค้าที่ไม่เข้าเกณฑ์การสอบสวนโรคตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข (ต้องการตรวจเองโดยสมัครใจ)

- บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองกรณีที่ตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 โดยหากกรมธรรม์ลูกค้าไม่มีผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองต่อเมื่อเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน

- กรณีตรวจไม่พบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 บริษัท ฯ จะไม่สามารถให้ความคุ้มครองได้ เนื่องจากไม่ตรงตามเกณฑ์การสอบสวนโรคตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ยกเว้นแผนประกันสุขภาพที่มีความคุ้มครองการตรวจสุขภาพประจำปี บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองในผลประโยชน์การตรวจสุขภาพประจำปี (ผลประโยชน์การตรวจสุขภาพประจำปี จะให้ความคุ้มครอง 1 ครั้งต่อปีกรมธรรม์และมีระยะเวลารอคอย 12 เดือน นับจากวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ)

- สำหรับความคุ้มครองการตรวจ COVID-19 มากกว่า 1 ครั้ง บริษัท ฯ จะพิจารณาให้ความคุ้มครองโดยอ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (แนวทางเวชปฏิบัติ ฯ) ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีการอัพเดตข้อมูลเป็นระยะ โดยฉบับล่าสุดประกาศ ณ วันที่ 2 พ.ย. 2564

Q2 บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองการตรวจ COVID-19 ก่อนเข้ารับการรักษาโรคอื่นหรือการผ่าตัดต่างๆ หรือไม่

A2

- บริษัท ฯ อนุโลมให้ความคุ้มครองการตรวจด้วย ATK ก่อนการเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) จนถึงวันที่ 28 ก.พ. 2565 โดยไม่ว่าจะตรวจพบหรือไม่พบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 ก็ตาม

- กรณีตรวจด้วยวิธี RT-PCR บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองเฉพาะลูกค้าที่เข้าเกณฑ์การสอบสวนโรคตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข หรือกรณีที่ผลตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 เท่านั้น

- กรณีตรวจก่อนการผ่าตัด บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองดังนี้

(1) การผ่าตัดที่ให้ยาระงับความรู้สึกโดยการดมยาสลบ

(2) การผ่าตัดที่ให้ยาระงับความรู้สึกโดยการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง

(3) การผ่าตัดหรือหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงในการแพร่กระจายของเชื้อผ่านทางฝอยละอองขนาดใหญ่ และผ่านทางอากาศ เช่น การส่องกล้องทางเดินหายใจ หรือทางเดินอาหาร เป็นต้น

(4) การผ่าตัดกรณีฉุกเฉิน

Q3 บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองการตรวจ COVID-19 กรณีที่ซื้อชุดตรวจ ATK มาตรวจเองที่บ้านหรือไม่

A3

- บริษัท ฯ ไม่สามารถให้ความคุ้มครองได้ เนื่องจากเงื่อนไขผลประโยชน์กรมธรรม์ประกันสุขภาพจะต้องเป็นการตรวจในสถานพยาบาลเท่านั้น

Q4 กรณีไปตรวจ COVID-19 แล้วโรงพยาบาลให้กลับไปรอผลที่บ้าน เมื่อผลออกมาว่าเป็น COVID-19 และโรงพยาบาลส่งรถมารับ กรณีนี้ค่ารถพยาบาลให้ความคุ้มครองหรือไม่

A4 - บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองค่ารถพยาบาลกรณีที่มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) ตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ และตามผลประโยชน์ความคุ้มครองและเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันสุขภาพของลูกค้า เช่น MEA+ ให้ความคุ้มครองไม่เกินกว่าอัตราผลประโยชน์ค่าห้องและค่าอาหารต่อหนึ่งวัน

Q5 กรณีลูกค้าที่ผลตรวจออกมาว่าเป็น COVID-19 แต่ไม่มีอาการหรือแพทย์แจ้งว่าอาการไม่รุนแรง ให้กลับไปดูแลตัวเองที่บ้าน (Home Isolation) บริษัทฯ จะให้ความคุ้มครองหรือไม่ อย่างไร

A5 - กรณีกรมธรรม์ลูกค้ามีผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองจากผลประโยชน์ผู้ป่วยนอกตามเงื่อนไขกรมธรรม์

- กรณีกรมธรรม์ลูกค้าไม่มีผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก บริษัท ฯ จะไม่สามารถให้ความคุ้มครองได้เนื่องจากไม่มีผลประโยชน์ตามกรมธรรม์

- บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองค่าแพทย์ตรวจรักษา ค่ายาและเวชภัณฑ์ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่าตรวจทางรังสีวิทยา แต่ไม่รวมค่าจัดส่งยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์อื่น ๆ ทั้งนี้เป็นไปตามเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์ และแนวทางเวชปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ

Q6 กรณีลูกค้าที่ดูแลตัวเองที่บ้าน (Home Isolation) บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือไม่

A6 - ผลประโยชน์ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ บริษัท ฯ จะสามารถให้ความคุ้มครองได้เฉพาะการเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) ในสถานพยาบาลเท่านั้น ทั้งนี้ เงื่อนไขความคุ้มครองอาจมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นอยู่กับประกาศของกระทรวงสาธารณะสุขและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

Q7 กรณีตรวจพบการติดเชื้อ COVID-19 ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองหรือไม่

A7 - ลูกค้าที่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพ สามารถเข้ารับการรักษาโรค COVID-19 ได้เหมือนโรคอื่น ๆ ทั่วไป โดยบริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เรื่อง ความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ในการเข้ารับการรักษาในฐานะ “ผู้ป่วยใน (IPD)” ในสถานพยาบาล รวมถึงให้สอดคล้องตามแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ ของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ กรณีกรมธรรม์รายบุคคลจะยังคงมีระยะเวลารอคอย 30 วัน นับตั้งแต่วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับตามปกติ โดยลูกค้าจะต้องไม่มีการตรวจพบหรือมีอาการของโรคเกิดขึ้นในช่วงระยะเวลารอคอยนี้

(ระยะเวลารอคอยไม่นับรวมถึงกรณีกรมธรรม์ประกันกลุ่ม)

Q8 การรักษาในโรงพยาบาลสนาม (Field hospital) และหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) อยู่ในความคุ้มครองหรือไม่ อย่างไร

A8 - กรมธรรม์ประกันสุขภาพได้ขยายความคุ้มครองตามประกาศของ คปภ. และบริษัท ฯ ดังนี้

- คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล รวมถึงการรักษาใน Field Hospital และ Hospitel ที่ได้รับการจัดตั้งและขออนุญาตถูกต้องจากกระทรวงสาธารณสุข

- คุ้มครองค่าชดเชยรายวันกรณีรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมถึงการรักษาใน Field Hospital และ Hospitel ที่ได้รับการจัดตั้งและขออนุญาตถูกต้องจากกระทรวงสาธารณสุข

- กรณีผู้ป่วยใน สามารถใช้บริการเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลเครือข่าย (แฟกซ์เคลม) ได้โดยไม่ต้องรอให้กรมธรรม์มีผลบังคับเกิน 90 วัน

- ทั้งนี้ บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เรื่อง ความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ในการเข้ารับการรักษาในฐานะ “ผู้ป่วยใน (IPD)” ในสถานพยาบาล รวมถึงให้สอดคล้องตามแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ ของกระทรวงสาธารณสุข

Q9 กรณีลูกค้าเป็นเด็กเล็กที่ต้องเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในและผู้ปกครองไม่สามารถเข้าไปดูแลได้ หากต้องจ้างพยาบาลพิเศษเพิ่ม ในส่วนนี้บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองหรือไม่

A9

- ค่าจ้างพยาบาลพิเศษเพิ่มนี้ ไม่มีอยู่ในเงื่อนไขผลประโยชน์ความคุ้มครองกรมธรรม์ประกันสุขภาพ

Q10 กรณีลูกค้าเดินทางกลับจากต่างประเทศ และต้องตรวจ COVID-19 รวมทั้งต้องแยกกักตัวเพื่อสังเกตอาการ บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองหรือไม่

A10

- ตามเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันสุขภาพ บริษัท ฯ สามารถให้ความคุ้มครองได้เฉพาะการรักษาพยาบาลเท่านั้น ซึ่งไม่รวมถึงค่าที่พักและค่าเดินทางจากสนามบินไปยังที่พักสำหรับการแยกกักตัวภายหลังจากเดินทางกลับประเทศไทย (เช่น Test & Go, Alternative Quarantine) ยกเว้น

- ค่าตรวจ COVID-19 กรณีที่ตรวจในสถานพยาบาล บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองในผลประโยชน์ผู้ป่วยนอก โดยไม่ว่าผลตรวจจะพบหรือไม่พบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 ก็ตาม

- กรณีที่ตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามผลประโยชน์ความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ลูกค้าถืออยู่ ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์เรื่อง ความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ และตามแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ ของกระทรวงสาธารณสุข

Q11 จากประกาศของสมาคมประกันชีวิตไทย เรื่อง หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของภาคธุรกิจประกันชีวิต บริษัท ฯ มีแนวทางการพิจารณาสินไหมทดแทนอย่างไร

A11

- บริษัท ฯ ยังคงให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามผลประโยชน์ความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ลูกค้าถืออยู่ โดยมิได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้องหรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของลูกค้าแต่อย่างใด บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เรื่อง ความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ในการเข้ารับการรักษาในฐานะ “ผู้ป่วยใน (IPD)” ในสถานพยาบาล รวมถึงให้สอดคล้องตามแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ ของกระทรวงสาธารณสุขล่าสุดซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ

- บริษัท ฯ จะเริ่มใช้แนวทางการพิจารณาสินไหมทดแทนให้สอดคล้องตามแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ ของกระทรวงสาธารณสุข โดยจะเริ่มตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

Q12 ความจำเป็นทางการแพทย์ มีนิยามว่าอย่างไร

A12

- ตามคำสั่งนายทะเบียน (คปภ.) ที่ 14/2564 ลงวันที่ 7 เมษายน 2564 ได้กำหนดคำนิยามของ ความจำเป็นทางการแพทย์ หมายถึง ความจำเป็นต้องใช้บริการด้านการแพทย์ หรือบริการอื่น ๆ ของโรงพยาบาล (หรือใช้คำว่า “สถานพยาบาล” แทนก็ได้) เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยต้องเป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้

(1) ต้องสอดคล้องกับการรักษาพยาบาลตามภาวะการบาดเจ็บ หรือการป่วยของผู้เอาประกันภัย

(2) ต้องสอดคล้องมาตรฐานทางการแพทย์

(3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือครอบครัวของผู้เอาประกันภัย หรือของผู้ให้บริการการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

Q13 บริษัท ฯ มีเกณฑ์ข้อกำหนดในการให้ความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยใน (นอนโรงพยาบาล) อย่างไร

A13

- บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ เรื่องความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ในการเข้ารับการรักษาในฐานะ “ผู้ป่วยใน (IPD)” ในสถานพยาบาล รวมถึงให้สอดคล้องตามแนวทางเวชปฏิบัติ ฯ ของกระทรวงสาธารณสุขล่าสุดซึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ

Q14 บริษัท ฯ ให้ความคุ้มครองวัคซีน COVID-19 และอาการข้างเคียงต่างๆ ของวัคซีน COVID-19 หรือไม่

A14

- กรณีแบบประกันสุขภาพ iHealthy, iHealthy Ultra และแบบประกัน Flexi Health แผน Platinum บริษัท ฯ จะให้ความคุ้มครองค่าวัคซีนตามวงเงินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ รวมถึงอาการข้างเคียงต่างๆ ของวัคซีน COVID-19 ด้วย โดยวัคซีนดังกล่าวจะต้องได้รับการขึ้นทะเบียนถูกต้องจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)

- กรณีแบบประกันอื่น ๆ ที่ไม่มีผลประโยชน์ความคุ้มครองเรื่องวัคซีน บริษัท ฯ จะไม่สามารถให้ความคุ้มครองได้ เนื่องจากไม่มีผลประโยชน์ตามกรมธรรม์

Q15 เอกสารที่ต้องใช้ประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนกรณีเจ็บป่วย/ตรวจ COVID-19 ประกอบด้วยอะไรบ้าง

A15

- ใช้เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมสุขภาพ เหมือนกรณีส่งเคลมตรงกับบริษัท ฯ ตามปกติ

- กรณีเอกสารจากสถานพยาบาลทุกชนิดที่เป็นสำเนา จะต้องมีตราประทับรับรองจากสถานพยาบาล

- กรณีเรียกร้องสินไหมค่าตรวจ COVID-19 ให้แนบผลตรวจและการประเมินตามเกณฑ์ PUI (ถ้ามี) จากสถานพยาบาลมาพร้อมกันด้วย